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6년 동안 여성 몸 속에 남겨진 수술용 스펀지

Jun 15, 2023

연구 저자들은 아마도 제왕절개 후에 스펀지가 남겨졌을 것이라고 말합니다.

"남겨둔 수술 용품"은 통증, 불편함, 패혈증, 심지어 사망까지 유발할 수 있습니다.

뉴잉글랜드 의학 저널(New England Journal of Medicine)에 실린 새로운 보고서에 따르면 두 개의 수술용 스펀지가 적어도 6년 동안 한 여성의 복부에 남아 있었습니다.

미확인수요일에 발표된 보고서에 따르면 42세 여성이 3년 동안 복부 팽만을 경험했다고 말하며 일본의 한 1차 진료소를 방문했습니다.

그녀의 복부 CT 스캔 결과 두 개의 덩어리가 끈으로 묶여 있는 것으로 나타났습니다. 개복술이라는 수술을 통해 환자의 장막(위와 다른 복부 구조를 연결하는 조직의 접힌 부분) 및 결장에 부착된 두 개의 거즈 스폰지가 있음을 확인했습니다.

저자들은 아마도 제왕절개 후에 스펀지가 남겨졌을 것이라고 결론지었습니다. 그 여성은 6년 전과 9년 전에 두 번 제왕절개를 했지만 어느 쪽이 제왕절개를 했는지는 확실하지 않습니다. 보고서의 주저자이자 치바 대학 병원의 일반 의학 의사인 곤도 타케시 박사에 따르면 그녀는 다른 복부 수술이나 골반 수술을 받은 적이 없다고 합니다.

“환자는 같은 산부인과 진료소에서 두 번의 제왕절개 수술을 받았습니다.”라고 Kondo는 말했습니다. “외과의사를 만나서 남아있는 이물질에 대해 말했지만, 외과의사는 명확한 증거가 부족하다는 이유로 자신의 실수를 인정하지 않았습니다.”

스펀지를 제거한 후 환자의 증상은 호전되어 5일 만에 퇴원하였다.

전부는 아니지만 많은 일본 병원과 진료소에서는 수술 상처를 봉합하기 전에 복부 영상을 촬영하여 환자 몸 안에 어떤 물건도 남아 있지 않은지 확인한다고 Kondo는 말했습니다.

의료과실은 미국에서 세 번째로 큰 사망 원인일 수 있습니다.

미국 마취과학회(American Society of Anesthesiologists)에 따르면 미국에서는 매일 약 12여 개의 스펀지와 기타 수술 도구가 환자의 몸 안에 남아 있어 연간 약 4,500~6,000건의 사례가 발생하고 있습니다. 보관하거나 잊어버린 품목에 대한 연방 보고 요구 사항이 없으므로 정확한 개수를 계산하기가 어렵습니다.

환자 몸에 남아있는 물건 중 약 70%가 스펀지인 것으로 나타났다. New England Journal of Medicine의 2003년 연구에 따르면. 나머지 30%는 클램프나 견인기와 같은 수술 기구입니다.

그렇지 않으면 보유 수술 품목으로 알려진 이러한 품목은 국부적인 통증, 불편함 및 팽만감을 유발할 수 있습니다. 어떤 경우에는 패혈증이나 사망으로 이어질 수 있습니다.

브리검 여성병원 외과 의사이자 보스턴 소재 아리아드네 연구소 소장인 아툴 가완데(Atul Gawande) 박사는 “이러한 사례 중 2/3에서는 감염이나 사망 등 심각한 결과가 초래됐다”고 말했다. "우리가 연구한 환자의 뇌 안에 작은 스펀지가 남아 있던 경우가 있었는데, 결국 환자는 감염되어 결국 사망했습니다."

실수는 너무 심각한 것으로 간주되어 잘못된 부위 또는 잘못된 환자에 대한 수술을 포함하는 수술 오류의 범주인 "절대 사건"으로 종종 언급됩니다.

의학에서 더 많은 것이 항상 더 좋은 것은 아닙니다.

미국에서 "절대로 발생하지 않는 사건"의 수를 줄이기 위해 미국 내 21,000개 이상의 의료 기관 및 프로그램을 인증하는 비영리 단체인 합동 위원회(Joint Commission)는 2004년에 보편적 프로토콜(Universal Protocol)을 발표했습니다. 수술실에서 실수가 발생했습니다.

“보편 프로토콜은 잘못된 환자, 잘못된 부위, 잘못된 시술, 잘못된 장비의 위험을 해결하도록 설계되었습니다. 모든 정보는 마취과 의사와 수술실 간호사를 포함한 수술팀의 모든 구성원을 통해 조사되고 검증됩니다. 외과 의사와 함께 테이블에 앉으십시오.”라고 합동 위원회의 수석 부사장 겸 최고 의료 책임자인 Ana McKee 박사가 말했습니다.